RADAR KUDUS - Mulai 1 Januari 2026, nasabah asuransi kesehatan di Indonesia akan merasakan dampak signifikan dari regulasi baru yang ditetapkan Otoritas Jasa Keuangan (OJK).
Dalam kebijakan anyar bernama Surat Edaran OJK No. 7/SEOJK.05/2025, setiap pemegang polis kini diwajibkan ikut menanggung sebagian biaya pengobatan—sebesar minimal 10% dari total klaim. Ya, kamu tidak salah baca, biaya berobat tak lagi 100% ditanggung asuransi.
Langkah ini diambil OJK bukan tanpa alasan. Menurut Ogi Prastomiyono, Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian OJK, kebijakan ini bertujuan menekan lonjakan inflasi medis yang jauh melampaui inflasi umum.
Selain itu, strategi ini juga ditujukan untuk menyeimbangkan skema pembiayaan antara sektor perlindungan komersial dan sistem jaminan kesehatan nasional yang selama ini menopang biaya kesehatan masyarakat.
Co-Payment Wajib: Nasabah Harus Urunan
Salah satu perubahan paling mencolok dalam aturan ini adalah skema co-payment, yakni sistem berbagi biaya antara asuransi dan pemegang polis.
Lewat aturan baru ini, nasabah asuransi kesehatan wajib menanggung sendiri sekurang-kurangnya 10% dari biaya pengobatan yang diajukan.
Namun, OJK menetapkan plafon tertentu untuk menekan beban nasabah. Untuk klaim rawat jalan, batas maksimal co-payment adalah Rp300.000 per klaim.
Sementara itu, klaim rawat inap dibatasi maksimal Rp3.000.000. Meski demikian, asuransi dapat menetapkan batas yang lebih tinggi jika disepakati dengan nasabah sejak awal dan tertuang dalam polis.
Penting dicatat, aturan ini berlaku khusus untuk produk asuransi kesehatan dengan prinsip ganti rugi (indemnity) dan skema managed care tingkat lanjutan. Namun, produk asuransi mikro—yang menyasar kalangan berpenghasilan rendah—tetap dikecualikan dari sistem co-payment ini.
Dewan Medis Khusus Wajib Ada di Tiap Asuransi
Tak cuma soal pembagian biaya, OJK juga mewajibkan setiap penyedia asuransi kesehatan, baik konvensional maupun syariah, untuk memiliki Dewan Penasehat Medis (DPM).
Dewan ini harus beranggotakan dokter-dokter spesialis dari berbagai bidang medis.
Tugas mereka? Memberikan panduan medis kepada perusahaan asuransi, mengevaluasi kebutuhan dan urgensi tindakan medis (utilization review), serta merekomendasikan standar pelayanan kesehatan terkini.
Dengan kata lain, DPM menjadi benteng kontrol medis dalam proses klaim dan keputusan asuransi.
Medical Check Up Bisa Jadi Syarat Wajib
OJK juga menambahkan elemen baru dalam proses awal pendaftaran asuransi: medical check-up (MCU).
Calon nasabah individu kini bisa diminta untuk menjalani pemeriksaan kesehatan sebagai bagian dari prosedur underwriting.
Pelaksanaan MCU akan disesuaikan dengan umur serta riwayat kesehatan yang tercermin dari kuesioner awal.
Tujuannya? Agar perusahaan asuransi bisa menilai risiko sejak dini dan menentukan premi yang sesuai, atau bahkan menolak pengajuan jika risikonya dianggap terlalu tinggi.
Premi Bisa Direvisi Setiap Tahun
Sebagai bentuk manajemen risiko lanjutan, perusahaan asuransi juga diberi kewenangan untuk meninjau ulang (repricing) besaran premi saat perpanjangan polis.
Dasarnya? Riwayat klaim si nasabah. Semakin sering kamu klaim, semakin besar kemungkinan premi naik di tahun berikutnya.
Ini bisa menjadi titik kritis bagi nasabah: harus lebih bijak dalam menggunakan fasilitas asuransi agar tak menimbulkan “catatan merah” yang akan berdampak ke premi di masa depan.
Apa Dampaknya untuk Kamu?
Regulasi baru ini membawa dua sisi mata uang. Di satu sisi, aturan co-payment akan menumbuhkan kesadaran masyarakat agar lebih selektif dan rasional dalam menggunakan layanan kesehatan.
Di sisi lain, beban biaya yang harus ditanggung pribadi bisa jadi tantangan, terutama bagi mereka yang terbiasa dengan proteksi penuh dari asuransi.
Untuk itu, penting bagi setiap orang yang memiliki asuransi kesehatan agar:
-
Membaca ulang isi polis dan skema manfaatnya.
-
Mengantisipasi potensi biaya tambahan sebesar 10% saat berobat.
-
Memastikan fasilitas DPM dan MCU dijalankan transparan dan adil.
-
Menjaga gaya hidup sehat untuk menghindari kenaikan premi.
Dengan kata lain, perlindungan asuransi ke depan tidak bisa lagi dianggap sebagai jaminan "tanpa biaya." Ada porsi tanggung jawab yang kini dibebankan ke pundak nasabah.
Regulasi baru ini jadi peringatan bahwa era kenyamanan total dalam berasuransi sudah bergeser.
OJK ingin sistem yang lebih sehat, efisien, dan berbagi risiko. Tapi untuk kamu sebagai nasabah, ini waktunya lebih waspada, lebih cermat, dan siap hadapi kenyataan bahwa kini sehat itu tidak cukup diasuransikan, tapi juga harus dikelola secara bijak.
Keywords SEO: , , biaya berobat ditanggung nasabah, OJK SE 7/SEOJK.05/2025, , medical check up asuransi, , perubahan aturan asuransi kesehatan Indonesia
Editor : Mahendra Aditya